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2024上海职工医保报销标准

根据上海医保局通知

2024医保年度

(2024年7月1日至2025年6月30日)

上海市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)

参保人员门急诊自负段标准、

住院(含急观)统筹基金起付标准暂不调整

仍按2023医保年度标准执行

2024上海职工医保报销标准如下

2024上海职工医保报销标准




一、关于门急诊年度待遇

参保对象		自负段标准（元）	共负段报销比例
			一级	二级	三级
在职职工		500	80%	75%	70%
退休人员	2001年1月1日后退休	300	85%	80%	75%
	2000年12月31日前退休	200	90%	85%	80%




二、关于住院年度待遇

参保对象		住院起付标准 （元）	报销比例
在职职工		1500	85%
退休人员	2001年1月1日后退休	1200	92%
	2000年12月31日前退休	700




三、关于统筹基金最高支付限额

2024年7月1日零时起，本市职工医保将进入2024医保年度（2024年7月1日至2025年6月30日），职工医保统筹基金最高支付限额，从61万元提高到63万元，最高支付限额以上的部分，仍按规定继续报销80%。




上海门急诊报销金额怎么算?




上海市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即：




①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用; 




②自负段(即门诊起付线)，账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用; 




③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。




举例来说——




案例一：




28岁的在职职工小王，7月1日当年账户计入2000元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要：




(6000-2000(当年账户)-500(门诊起付线))×30%(三级医院个人分担比例)+500(门诊起付线)=1550元。




而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2645元。




案例二：




48岁的在职职工小张，7月1日当年账户计入2500元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要：




(6000-2500(当年账户)-500(门诊起付线))×30%(三级医院个人分担比例)+500(门诊起付线)=1400元。




而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2048元。




案例三：




68岁的退休人员老王，7月1日当年账户计入1680元。假设当年一级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要：




(6000-1680(当年账户)-300(门诊起付线))×15%(一级医院个人分担比例)+300(门诊起付线)=903元。




而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要1424元。